Troppi allarmi, poca attenzione
Come progettare segnalazioni che aiutino davvero a decidere
Un allarme dovrebbe interrompere la routine. Dovrebbe attirare l’attenzione, indicare che qualcosa richiede una verifica e, soprattutto, aiutare a capire cosa fare.
Ma cosa succede quando gli allarmi diventano troppi?
Un episodio storico continua a offrire una risposta sorprendentemente attuale. Alla raffineria di Milford Haven, in Galles, prima dell’esplosione del 24 luglio 1994 gli operatori si trovarono davanti a una vera e propria valanga di segnalazioni. L’Health and Safety Executive britannico ha documentato che, negli undici minuti immediatamente precedenti l’incidente, due operatori dovettero riconoscere, confermare e gestire 275 allarmi.
Duecentosettantacinque in undici minuti.
L’incidente provocò 26 feriti. Le successive analisi misero in evidenza, tra gli altri fattori, i problemi legati al sistema di allarme e alla capacità degli operatori di comprendere ciò che stava realmente accadendo.
Il caso appartiene all’industria di processo degli anni Novanta. La domanda che pone, però, riguarda molto da vicino anche la sicurezza digitale di oggi: quanto deve parlare un sistema per essere davvero ascoltato?
Più informazioni non significa più sicurezza
Oggi telecamere intelligenti, sensori, dispositivi indossabili e software di supervisione possono rilevare continuamente eventi e anomalie.
Una telecamera può individuare l’ingresso di una persona in una zona. Un sensore può segnalare una temperatura anomala. Un sistema di visione artificiale può riconoscere l’assenza apparente di un DPI o una situazione di possibile interferenza tra un lavoratore e un mezzo.
La quantità di informazioni disponibili cresce rapidamente.
Ma qui nasce una distinzione importante: rilevare qualcosa non significa automaticamente aiutare qualcuno a gestirla.
Un sistema può tecnicamente riconoscere molti eventi. Non significa che debba trasformarli tutti in allarmi.
Un alert efficace dovrebbe permettere a chi lo riceve di capire almeno tre cose:
Che cosa sta succedendo? Quanto è urgente? Che cosa devo fare?
Se ogni evento viene presentato con lo stesso livello di priorità, il sistema trasferisce sull’operatore il compito di separare continuamente il segnale dal rumore.
L’abitudine all’allarme
Una segnalazione inutile non è soltanto un piccolo fastidio. Se si ripete spesso può cambiare il comportamento di chi la riceve. Si controlla più velocemente. Si rimanda la verifica. Si presume che sia l’ennesimo falso allarme.
L’eccezione diventa progressivamente parte dello sfondo. Ed è proprio qui che una caratteristica apparentemente positiva — la capacità di rilevare moltissimi eventi — può produrre un risultato opposto a quello desiderato. Non perché il sistema non funzioni, ma perché funziona senza considerare abbastanza la persona che deve utilizzare le informazioni che produce.
Non tutti gli eventi sono uguali
Un sistema realmente utile dovrebbe quindi fare qualcosa di più del semplice “vedere”. Dovrebbe aiutare a stabilire priorità. Una condizione che può evolvere rapidamente verso un danno grave non può essere trattata nello stesso modo di un’anomalia che può essere verificata in un secondo momento.
Un evento che richiede un intervento immediato non dovrebbe essere presentato come una semplice informazione.
E una situazione già riconosciuta e presa in carico non dovrebbe necessariamente continuare a generare la stessa interruzione.
Il punto non è eliminare gli allarmi: è fare in modo che ogni allarme conservi il proprio significato.
Da questo punto di vista, un buon sistema non è quello che segnala di più.
È quello che produce la segnalazione giusta, alla persona giusta, nel momento giusto e con un’azione comprensibile.
Una prova molto semplice
Esiste un test elementare che qualsiasi organizzazione potrebbe fare.
Prendere alcuni allarmi prodotti dai propri sistemi e mostrarli, uno alla volta, alle persone che normalmente li ricevono.
Poi fare una domanda:
“Quando compare questo messaggio, sai esattamente cosa devi fare?”
Se la risposta richiede una lunga spiegazione, probabilmente il messaggio può essere migliorato.
Se persone diverse associano allo stesso allarme comportamenti molto differenti, probabilmente manca una risposta sufficientemente definita.
Se la risposta più frequente è “di solito non facciamo niente”, vale la pena chiedersi perché quella segnalazione venga ancora presentata come un allarme.
La tecnologia può essere sofisticatissima.
Alla fine della catena, però, c’è quasi sempre una persona che deve trasformare un segnale in una decisione.
Per questo progettare un sistema di sicurezza significa anche progettare l’attenzione umana.
Forse la metrica più interessante non è quante anomalie siamo riusciti a rilevare.
È quante volte una segnalazione ha aiutato qualcuno a capire prima, decidere meglio e intervenire in tempo.
Fonti
Health and Safety Executive, Alarm management e documentazione sul caso Milford Haven Refinery.